Le placenta : principal matériel de réanimation


Les connaissances à propos des bénéfices à court et long terme du « clampage tardif du cordon » sont finalement issues de la pratique. Les sages-femmes et parfois les obstétriciens réalisent l’importance de laisser la circulation placentaire s’arrêter avant d’intervenir. Personnellement je n’aime pas le terme « clampage tardif du cordon »  mais préfère « clampage prématuré » pour décrire les différentes pratiques à ce sujet. Mais quelque soit le terme employé, la bonne nouvelle c’est que les bébés sont « gagnant » en terme de pratique. Les principaux bénéfices physiologiques sont regroupés dans une revue de la base cochrane :

« les bénéfices néonataux attendus par l’allongement de la perfusion placentaire sont une augmentation des taux d’hémoglobine (Prendiville 1989), de meilleurs taux de fer associés à moins d’anémie dans l’enfance (Chaparro 2006 ; WHO 1998b), un meilleur flux sanguin vers les organes vitaux, une meilleure adaptation cardio-pulmonaire, et une augmentation de la durée de l’allaitement (allaitement précoce) (Mercer 2001 ; Mercer 2006). Il est de plus en plus prouvé que retarder le clampage du cordon confère de meilleurs statuts en fer jusqu’à 6 mois de vie.(Chaparro 2006 ; Mercer 2006 ; Van Rheenen 2004)

La littérature note également que le clampage tardif est associé à une augmentation du risque de jaunisse chez le nouveau-né. Paradoxalement,  Mercer et  Skovgaard (2002), citent des études qui réfutent ce lien. Personnellement je me demande si injecter de l’ocytocine alors que le placenta fonctionne encore n’intervient pas dans le risque de jaunisse. Le syntocinon IV pendant le travail a été reconnu comme facteur favorisant la jaunisse depuis 1974 (faites une recherche sur google pour plus d’infos). Toutes les études dans la revue de ma base Cochrane ont été réalisées dans des maternités où la plupart des femmes ont une injection d’ocytocine pour diriger la délivrance. J’ai très rarement rencontré plus qu’un ictère léger suite à une naissance physiologique. Quelqu’un a-t-il besoin d’un sujet de recherche ?

Réanimation et clampage prématuré du cordon

pediatrics.about.com

Cet article explore la pratique du clampage prématuré du cordon lorsqu’un bébé a besoin d’être réanimé. J’entends souvent des récits d’accouchement avec « ils ont (ou j’ai) du couper le cordon parce que le bébé avait besoin d’être réanimé ». Dans les ateliers de réanimation néo-natale à l’hôpital les praticiens apprennent 1- évaluer le nouveau-né; 2-appeler du renfort; 3-clamper et couper le cordon; 4-emmener le bébé dans la salle de réanimation etc… Pour des raisons évidentes réanimer un bébé est stressant et je comprends l’intérêt pour les sages-femmes et médecins d’être dans une pièce spéciale, propre et adaptée sans les parents inquiets qui regardent et posent des questions. Cependant, cette approche n’a pas de sens si vous considérez la physiologie de l’adaptation à la vie extra-utérine, ou bien l’importance de la mère dans l’adaptation du nouveau-né et ce d’autant plus dans le cas d’une éventuelle réanimation.

Physiologie de l’adaptation du nouveau-né

Celle-ci est extrêmement complexe et sans doute très ennuyeuse pour ceux qui ne sont pas intéressés dans les sciences ou la physiologie. Si vous voulez une version complète et scientifique lisez l’ article de Mercer et Skovgaard (2002). En voici une version simplifiée…

Le bébé/placenta a un système sanguin différent de celui de la mère. Le placenta joue le rôle de poumon permettant les échanges gazeux (oxygène et dioxide de carbone)via la chambre intervilleuse, entre le système sanguin du bébé et celui de sa mère. Avant la naissance, un tiers du volume sanguin du bébé/placenta est dans le placenta en permanence afin de faciliter ces échanges gazeux.

Après la naissance, ce « sang placentaire » est transféré au bébé par le cordon augmentant ainsi le volume sanguin circulant chez le bébé. Ceci a deux effets majeurs :

  1. Fournir au bébé le volume sanguin nécessaire au cœur pour diriger 50% de celui-ci vers les poumons (8% avant la naissance). Ce sang supplémentaire remplit les capillaires pulmonaires permettant ainsi leur expansion ceci supportant l’ouverture des alvéoles. Elle facilite également la clairance pulmonaire fluide des alvéoles. Ces modifications  permettent au bébé de respirer de manière efficace.
  2. Augmenter le nombre d’hématies circulantes lesquelles transportent l’oxygène. Ceci augmente les capacités du bébé à envoyer l’oxygène dans tout son corps.

Ce transfert du volume sanguin du placenta aux poumons a lieu dans les minutes qui suivent la naissance. Les livres vous diront 3-7 minutes mais j’ai senti des cordons battre pendant bien plus longtemps que cela. Pendant que ces changements se font, le placenta continue à fournir de l’oxygène au bébé jusqu’à ce que celui-ci commence à respirer.

La plupart des bébés vont se mettre à respirer rapidement après la naissance et le clampage prématuré du cordon ne va pas avoir d’effet immédiat remarquable. Les effets d’une réduction du volume sanguin seront tout de même  présents bien que discrets (cf la recherche sur Cochrane).

Le besoin de réanimation

Il y a deux raisons pour lesquelles les soignants décident d’abandonner le « clampage tardif du cordon » et de le couper afin de réanimer un bébé. Dans tous les cas ceci va mettre le bébé en difficulté. En premier lieu cela peut tout simplement déclencher le besoin de réanimer.

1. Manque de connaissance et de patience (et juste un peu de panique)

Ceci arrive très souvent quand le bébé est lent à mettre en route sa respiration. Celui-ci est toujours oxygéné par le placenta et se relaxe grâce aux effets de l’augmentation de son volume sanguin. C’est particulièrement courant avec les bébés nés dans l’eau. Ceux-ci ont un bon tonus et leur couleur vire très lentement du bleu au rose. Il est même parfois difficile de remarquer lorsqu’ils se mettent à respirer. Leur couleur  peut être le seul paramètre évident de leur adaptation. Le cordon bat au même rythme que le cœur du bébé, et le sentir (ou le voir) va vous rassurer sur le fait que tout va bien. Malheureusement, la réponse habituelle à cette situation est de couper le cordon pour réanimer le bébé : en réponse à l’arrêt de la circulation placentaire et au stress de la séparation d’avec sa mère le bébé va pleurer.  Mais le bébé peut aussi se retrouver en difficulté privé de la circulation placentaire et nécessiter une réanimation étant alors incapable de poursuivre seul son adaptation à la vie aérienne.

Ce film montre une naissance hors de la maison : le bébé s’adapte tranquillement sans être bousculé et soutenu par la circulation placentaire :

Alors que ce bébé est forcé à pleurer:

2. Un bébé en difficulté

Voici un bébé qui a passé un moment difficile pendant sa naissance et qui aurait bien besoin d’un peu de soutien pour s’adapter à la vie extra utérine.

Cette situation est bien souvent la conséquence d’une série d’interventions pendant sa naissance comme la poussée dirigée, la rupture artificielle des membranes, la perfusion de syntocinon. Cela peut aussi être du à un cordon court réduisant le flux sanguin juste avant la naissance (un cordon lâche ne provoquant jamais cela). Un bébé en difficulté est mou et sa couleur va du bleu au blanc. Il se peut aussi qu’il y ait eu du méconium  pendant l’accouchement, et son rythme cardiaque est peut-être lent ou en train de ralentir. Ce bébé pourrait sûrement démarrer avec un peu d’aide mais il a surtout besoin de la circulation placentaire. Tant que le cordon est intact, le bébé reçoit toujours de l’oxygène ce qui est mieux que rien. En plus, le volume sanguin et l’hémoglobine supplémentaire vont l’aider à transporter chaque molécule d’oxygène qu’il recevra au niveau de ses poumons via une réanimation.

Importance de la mère et de la famille dans la réanimation

Il est très important que la mère, le père ou d’autres personnes importantes soit impliquées dans la réanimation de ce bébé en difficulté.

Pour le bébé

Un bébé a passé des mois entiers dans le ventre de sa mère et il connait sa voix et son odeur. Il a aussi appris à connaitre la voix de son père et/ou de tout autre membre de la famille. Qu’on le tienne tendrement enlacé, qu’on lui parle et qu’on le caresse est souvent suffisant pour que la respiration démarre. Même s’il a besoin de plus, être tenu par sa mère en peau à peau, plutôt que d’être posé sur une table de réanimation sera sûrement plus efficace.

Pour la mère, le père et/ou les autres membres de la famille

Pouvoir toucher et voir leur bébé est sûrement moins stressant que de le savoir « être techniqué » dans une autre pièce. Etre impliqué dans l’assistance donnée au bébé pour son « démarrage » renforce les parents dans leur place. Les pères sont souvent très fiers d’avoir été celui qui a encouragé le premier souffle de leur bébé en soufflant doucement sur son visage. En plus les mères savent souvent instinctivement comment aider leur bébé. Je me souviens d’une mère me disant qu’elle sentait que son bébé avait besoin d’être dans une certaine position contre sa poitrine. Quand elle l’a installé ainsi sa respiration est devenue parfaitement régulière.

Voici un film d’une naissance  sans assistance où une mère réanime son bébé :

Suggestions

  • Assurez-vous que votre bébé ne se trouvera pas en difficulté en minimisant les interventions inutiles.
  • Ne clampez pas ou ne coupez pas le cordon
  • Donner au bébé du temps pour son adaptation. Si le cordon bat, le placenta fournit de l’oxygène au bébé…détendez vous et rassurez la maman si elle en a besoin.
  • Ne clampez pas ou ne coupez pas le cordon
  • Si le bébé a besoin d’assistance, commencez lentement, par une stimulation douce, en lui parlant, lui soufflant sur son visage (ça peut-être fait par un des deux parents)
  • Ne clampez pas ou ne coupez pas le cordon
  • Si d’autres soins sont nécessaires, apportez le matériel de réanimation près du bébé et réanimez le dans les bras de sa mère.
  • Ah j’allais oublier : Ne clampez pas ou ne coupez pas le cordon

Note : l’aspiration systématique du nouveau né est totalement inutile, invasive et peut potentiellement créer des problèmes en stimulant une réponse vagale (une chute du rythme cardiaque). Vous trouverez des photos incroyables d’un bébé réanimé dans les bras de sa mère ici.

Résumé

Les bébés naissent avec leur propre matériel de réanimation. Non seulement le placenta aide le bébé à s’adapter à la vie aérienne mais il l’aide aussi en cas de réanimation. Il n’y a pas de raison de clamper et couper le cordon d’un bébé qui a besoin d’aide. Ceci peut créer plus de problèmes pour le bébé et la mère. Tout ce qui a besoin d’être réalisé peut être fait avec le soutien du placenta et l’implication de la maman.

Lectures et Ressources supplémentaires

Mercer Skovgaard et Erickson-Owens (2008) ont rédigé un chapitre très interessant sur l’adaptation du nouveau-né depuis la circulation placentaire jusqu’à la respiration : dans ce livre.

Plus d’infos au sujet de la délivrance et du « retard au clampage » : cet article De Sarah Buckley.

Nicholas Fogelson (obstétricien) fait une présentation très claire sur la recherche concernant le clampage précoce ici.

Une interview très interessante avec le Dr Mercer

George M Morley a écrit un article très fouillé à propos de la physiologie de l’adaptation du nouveau-né à la vie aérienne, et de la réanimation.

Ndt : Les liens indiqués sont en anglais…

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La rupture prématurée des membranes à terme : risque et impatience

La plupart des femmes perdent les eaux vers la fin de leur travail. Cependant, pour une certaine minorité, la rupture de la poche des eaux arrive avant le tout début du travail. La prise en charge standard dans cette situation est de diriger ou déclencher le travail en utilisant des prostaglandines et/ou de l’ocytocine pour stimuler les contractions. Les femmes qui choisissent d’attendre s’entendent souvent dire que leur bébé a des risques accrus d’infection et sont fermement incitées à avoir une perfusion d’antibiotiques pendant le travail (en France, ce choix ne leur est pas donné explicitement). Dans mon expérience, la plupart des femmes acceptent le déclenchement plutôt que d’attendre. Je me demande combien de ces femmes feraient un choix différent si elle savait qu’il n’y a pas de risque accru d’infection pour leur bébé ?

La précipitation pour déclencher le travail et faire sortir le bébé après la rupture des membranes est assez récente. Quand j’ai eu mon diplôme en 2001 l’attitude standard en Grande Bretagne pour une femme qui appelait au téléphone pour dire qu’elle avait perdu les eaux (tout étant normal par ailleurs) était : « si vous n’êtes pas en travail dans 3 jours rappelez nous pour un RV » Les années suivantes on est passé de 72h à 48h, puis 24h, puis 18h, puis 12h et maintenant 0h. Vous auriez tort de penser que ce changement d’attitude s’est basé sur des données nouvelles à propos des dangers d’attendre le début du travail.

Cet article se base principalement sur une série de revue Cochrane parce que les hôpitaux sont censés baser leur protocoles sur les données de la recherche. Les obstétriciens ont aussi un grand respect de celles ci. Certainement plus que d’autres formes de savoir souvent utilisés par les sages-femmes (expérience, intuition etc…)  J’ai remarqué qu’une « bonne » revue de la recherche présentée avec un sourire fait des miracles quand on veut aller contre une norme institutionnelle. Cependant, notez que la qualité d’une revue de la littérature est à la mesure des études qu’elle passe en revue. En matière de recherche, les questions posées, les méthodes utilisées nous disent beaucoup sur le contexte socioculturel du savoir qui est évalué. Par exemple dans la plupart des études le groupe « expectative » est le groupe expérimental et le groupe « conduite à tenir habituelle » (qui a été introduite auparavant sans preuves avérées) est le groupe contrôle.

Résultats : prise en charge active du travail vs expectative

Pour les bébés

Une revue de la base Cochrane ( Cochrane review) comparant une prise en charge active du travail à l’expectative conclut que « moins d’enfants ont eu besoin de soins intensifs en néonatologie dans le groupe « prise en charge active » bien qu’on ait retrouvé aucune différence pour les taux d’infection néo natale entre les deux groupes » Regardons cela d’un peu plus près.  On retrouve plus d’enfants nécessitant des soins intensifs en néonatologie si leur mère a attendu la mise en route naturelle de son travail après la rupture. Ce n’est pas surprenant si on considère les protocoles envoyant de façon routinière les nouveaux nés à la nurserie pour les « observer » après une rupture prolongée des membranes. Ce qui est significatif c’est qu’il n’y a pas d’augmentation des taux d’infection néonatale pour ces bébés. Classiquement ces bébés sont séparés de leur mère sans raisons pour être observés « au cas où ». Les conséquences de cette séparation inutile pour : le bébé, la mère et l’allaitement, ne sont pas prises en compte en dépit des preuves  prônant le peau à peau. Laisser le bébé en peau à peau ininterrompu réduit le risque d’infection grâce à la colonisation du bébé par les bactéries de sa mère (qu’il connait déjà et avec lesquelles il « sait vivre »), réduit le stress et favorise la mise en route de l’allaitement. Même si il y a des inquiétudes au sujet du bébé, la mère est sans doute la personne la mieux placée pour « observer » le bien être de son bébé.

Pour les mères

La base Cochrane a trouvé une légère augmentation dans le risque d’endométrite chez les femmes pour qui on a attendu que le travail se déclenche. Le risque est minime et vous devez déclencher 50 femmes pour éviter 1 infection. En plus ces études sont réalisées à l’hôpital qui n’est pas le lieu idéal pour éviter les infections. N’oublions pas non plus qu’une endométrite peut être traitée.

L’expérience : prise en charge active du travail vs expectative

Seulement une étude de la revue Cochrane s’est préoccupée de ce que pensaient les femmes de leur expérience (pas de surprise sur ce point). Dans cette étude, les femmes qui avaient eu leur travail dirigé ont eu tendance à cocher la case disant qu’il n’y avait « rien qui leur avait déplu dans leur prise en charge ». L’utilisation d’études pour évaluer les expériences comporte beaucoup de limites, et une bonne étude qualitative est nécessaire pour cela. Par exemple comment une femme peut elle comparer une expérience (déclenchement) à une autre qu’elle n’a pas vécu (un travail physiologique) ?- vous ignorez ce que vous ignorez. Ainsi, une femme croyant qu’elle protège son bébé en acceptant que son travail soit dirigé, ne dénigrera à mon avis sûrement pas cette approche. La revue Cochrane précise qu’il n’y a pas d’étude sur les impressions maternelles au sujet de leur prise en charge ni sur la dépression post natale. Dommage.

Les antibiotiques : juste au cas où ?

La revue Cochrane au sujet des antibiotiques pour la rupture prématurée des membranes à terme conclut que : « aucune recommandation claire ne peut émerger des résultats de cette revue de la recherche sur cette question clinique importante, ceci dû au manque de données fiables. Des études plus précises randomisées contrôlées sont nécessaires pour évaluer les effets de l’utilisation systématique des antibiotiques chez les femmes ayant une rupture prématurée des membranes à terme avant travail »

Il apparait donc que les femmes et les bébés reçoivent de hautes doses d’antibiotiques pendant le travail sans preuves pour étayer cette pratique. En plus ces ATB pourraient avoir à court et long terme des effets secondaires. Lorsque j’étais étudiante, une mère m’a interrogé sur ce qui se passerait si son bébé (in utéro) était allergique aux ATB. Je n’ai pas su lui répondre et j’ai demandé à un référent…après une réponse longue et compliquée j’ai réalisé qu’il ne savait pas non plus. Je me demande si la plupart des effets secondaires ne sont pas plus subtiles qu’un choc anaphylactique. L’effet que je rencontre le plus est le muguet buccal chez le bébé et les problèmes d’allaitement relatifs à celui-ci.

Choisir d’attendre

En référence à la revue Cochrane à propos de déclenchement vs expectative : « comme l’expectative n’est sans doute pas si différente de la prise en charge active du travail, les femmes doivent recevoir une information appropriée pour faire un choix éclairé ». Je ne suis pas sûre que la plupart des femmes reçoivent cette information mais plutôt qu’on leur dit que leur bébé courre un risque. Nous savons tous qu’une femme peut faire n’importe quoi si elle croit que c’est dans l’intérêt de son enfant. Qu’est ce qu’il se passe si une femme choisit d’attendre que son travail démarre ?

La plupart (95%) des femmes vont entrer en travail dans les 24h suivant la rupture de leurs membranes. Quelques unes vont attendre un peu plus longtemps. Ashlee, que j’ai récemment suivie pour son accouchement m’a autorisée à partager son expérience et ses photos. La fille d’Ashlee, Arden a appris à sa famille et à leur sage-femme la patience et la confiance. Nous avons attendu 63h entre la rupture de la poche des eaux et son arrivée dans le monde. Après un travail de 2h20 elle est née en douceur dans l’eau et dans les bras de sa mère (remarquez le cordon autour du cou). Je me demande comment aurait été cette naissance si Ashlee avait choisi de suivre les protocoles hospitaliers. Au lieu de cela elle a comparé le faible risque d’endométrite (qui peut être traité si besoin) avec les risques du syntocinon (cf syntocinon) et du RCF continu pour elle et son bébé. Elle a choisi de rester à la maison avec ses propres bactéries et de  laisser sa fille décider quand elle serait prête à naitre.

Suggestions pour attendre

  • Encourager la mère à voir les choses positivement. Nous avons ainsi tout le temps pour préparer la naissance et l’arrivée du bébé. Elle peut passer le temps à se détendre, dormir et se faire dorloter.
  • Le vagin se « nettoie » vers le bas. Réduisez le risque infectieux en ne pratiquant aucun toucher vaginal. Si un TV est nécessaire utilisez absolument un gant stérile. Certaines femmes aiment aussi « booster » leur immunité avec des suppléments alimentaires (vitamine, ail, échinacée).
  • Encourager la mère à être attentive, connectée à son bébé et à vous communiquer chaque changement par ex. si elle ne se sent pas bien, si elle a de la température, si le liquide change de couleur ou d’odeur, si les mouvements du bébé diminuent etc..
  • J’ai remarqué que l’acupuncture et la méthode Bowen (http://www.passeportsante.net/fr/Therapies/Guide/Fiche.aspx?doc=technique_bowen_th) stimulent les contractions. Cependant si le col n’est pas prêt, les contractions vont tourner court. Si le col est prêt cela peut suffire à lancer le travail. La stimulation des mamelons va aussi stimuler l’ocytocine (ainsi que la stimulation du clitoris)
  • Le plus important est de faire confiance au processus : l’accouchement va venir.
  • Une fois que le bébé est né, garder la mère et l’enfant ensemble en peau à peau pour réduire le risque d’infection (ceci vaut pour toutes les naissances)

Résumé

Il n’y a pas de risque accru d’infection pour le bébé après une rupture des membranes avant travail. Il y a une très légère augmentation du risque d’infection utérine pour la mère. Celle-ci pourra être diagnostiquée et traitée si besoin. Donner des antibiotiques « au cas où » n’est pas recommandé au vu de la recherche actuelle et peut causer des problèmes à la mère et à l’enfant. Les femmes doivent recevoir l’information complète pour pouvoir prendre leur décision à propos de la prise en charge médicale ou non de cette situation. Les femmes qui choisissent d’attendre le début du travail devraient être encouragées à le faire. Les bébés ne devraient pas être séparés de leur mère « au cas où ».

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Périodes du travail et complicité

Ma résolution de 2010 est d’arrêter de colporter le mythe des étapes du travail. Voulez vous la tenir avec moi ? Ca sera un peu difficile en tant que SF et éducatrice à la naissance mais …

Les étapes du travail (référence anglophone)

http://3-b-s.eu/early-signs-of-labour-in-pregnancy-p-267267.html

Dans les ouvrages habituels d’obstétrique, le travail est divisé en 3 périodes différentes puis en phases au sein de ces étapes (la dilatation – l’expulsion – la délivrance).

La première étape du travail (la dilatation) est marquée par des contractions utérines  accompagnée d’une dilatation cervicale. Cette étape comprend 3 phases : la phase latente, la phase active et la phase de transition.

En référence anglaise, la deuxième étape  du travail commence quand la dilatation est complète et finit quand le « fœtus est expulsé des voies vaginales ». A nouveau, celle-ci est divisée en 3 phases : latente, active, périnéale (engagement, descente, expulsion).

En France cette étape fait plutôt partie de la fin de la dilatation. Elle est nommée période d’engagement et de descente du fœtus. La deuxième étape en référence française est l’expulsion proprement dite.

La troisième étape du travail (délivrance) est la période allant de la naissance du bébé jusqu’au contrôle des métrorragies après l’expulsion du placenta et des membranes (obtention du globe de sécurité). Elle est commune aux deux références.

Ce concept de l’accouchement reflète le modèle scientifique et mécanique du fonctionnement du corps humain ‘a quick history lesson’ . Ca ne reflète pas l’expérience des femmes ni la physiologie de l’accouchement.

Les problèmes de la catégorisation et de l’évaluation

L’idée même des étapes du travail est contradictoire avec ce que nous savons de la physiologie de l’accouchement.

Les modifications physiques du col et de l’utérus  ont lieu pendant toute la grossesse et le début du travail est un évènement d’apparition graduelle sans démarrage distinct. La définition d’un travail « établi » inclut des contractions régulières et rythmées (3/10’ ou plus, durant minimum 45’’) associée à une dilatation cervicale (1cm/h). Cependant, les schémas naturels des contractions des femmes varient et l’idée que le col va suivre une courbe graphique est absurde (lire the effective contraction). Que dire d’une femme qui n’a jamais eu plus de 2 contractions par minute et qui a accouché 2 fois ? A-t-elle sauté la phase active de la dilatation ? Les femmes avec des bébés en postérieur ont très souvent des schémas de travail qui ne vont pas correspondre avec les normes des manuels d’obstétriques.

La définition des périodes du travail implique qu’un TV sera pratiqué très régulièrement parce que tout tourne autour de ce que « fait » le col. Cependant, ces mesures à un instant T ne représentent pas toujours la réalité. Si j’examine une femme à 15h et trouve son col à dilatation complète, cela veut il dire que la période d’engagement-descente a commencé à 15h ? Quid si son col était à dilatation complète depuis 14h et que je ne le savais pas ? Le seul moment précis que l’on peut donner est la fin de l’expulsion puisqu’elle se termine par la naissance du bébé (en supposant qu’on a pensé à regarder l’heure !). On peut éventuellement déterminer un temps pour la délivrance, mais comme elle se termine réellement lorsque les saignements sont contrôlés, ceci est soumis à l’interprétation.

Impact du mythe

Les soignants ont accepté de catégoriser la naissance en dépit du manque de preuves et de sens pour soutenir cette attitude.

Les étapes du travail sont comme les habits neufs de l’empereur. Nous éduquons les femmes à celles-ci. Nous évaluons leur progression au travers de ces étapes ; et nous remplissons nos dossiers à propos de cette progression. Les formulaires de recueil de données en périnatalité requièrent le nombre d’heure et de minutes précises qu’une femme a « pris » pour chaque étape.

Bien souvent, en pratique, les sages-femmes maquillent ces données : il y a des cases à remplir donc nous les remplissons. Ceci donne des conversations assez cocasses dans les bureaux entre sages-femmes, étudiants sage-femme etc : « à quelle heure tu dirais qu’elle a commencé son travail ? voyons, elle est arrivée à 15h à 6cm donc je dirais…allez  11h..Bon ok je met 10h30 » Les sages femmes maquillent aussi  les dossiers pour être conformes aux protocoles et éviter d’avoir des problèmes.. (une poussée de 1h30 se transforme facilement en 45’ et combien de poussées d’une heure sont devenues de réglementaires poussées de 30’)

Ces mesures truquées sont soigneusement enregistrées et envoyées à des organisations qui les collectent et les analysent afin de  réaliser les statistiques à propos de l’accouchement et de la naissance.

En laissant nos données correspondre  au mythe, nous concourons à entretenir le mythe que le travail peut être compartimenté et mesuré précisément.

Peut-être encore plus important en collaborant à cette catégorisation nous sommes en train de redéfinir l’expérience de l’accouchement bien souvent en contradiction avec notre propre expérience. Avez-vous essayé d’expliquer à une femme pourquoi nous n’enregistrons que l’heure de « début de travail » et ignorons complètement les heures ou jours  de contractions qu’elle a passé avant d’être dite en « vrai travail » ?

Le futur

Je pense que ça sera plus facile pour moi  que pour celles qui travaillent à l’hôpital avec les dossiers hospitaliers. Je gère mes propres papiers et j’ai déjà exclu les étapes du travail des dossiers que je remplis lors des accouchements à domicile.

Cependant, j’ai aussi des formulaires de données périnatales. La question est maintenant : est ce que je mets un « ? » dans la case ou est ce que je la raye tout simplement ?

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Le bourrelet de col antérieur ou comment saccager un accouchement parfaitement normal

Voici un scénario que j’entends très fréquemment : une femme est en travail et tout se déroule normalement. Elle commence à pousser lors des contractions et sa sage-femme l’encourage à suivre son corps. Après quelques poussées la sage-femme l’examine pour « voir ce qu’il se passe » et trouve un bourrelet de col en antérieur. Elle dit à la femme d’arrêter de pousser parce qu’elle n’est pas complètement dilatée et risque de déchirer son col ; son corps est en train de lui mentir et ce n’est pas le moment de pousser. La femme est perturbée et prend peur. Elle ne peut pas arrêter de pousser et doit lutter contre son corps ce qui augmente la douleur. Parce qu’elle ne peut pas arrêter de pousser on lui recommande de prendre une péridurale. Une péridurale est posée avec tous les appareils de mesure qui vont avec. Plus tard un autre toucher vaginal déclare que le col est complètement dilaté et une poussée dirigée commence. La fin de l’histoire est classiquement une naissance instrumentale (ventouse ou forceps) liée à la péridurale = poussée dirigée = souffrance fœtale + défaut de progression (bébé mal positionné du fait de la position dorsale et d’une diminution du tonus du plancher pelvien). Le message que la femme retient de son accouchement est que son corps l’a trompée alors qu’en fait c’est la sage-femme (instrument du système) qui l’a trompée. Je ne suis pas en train de pointer du doigt des individus : j’ai été cette sage-femme. Comme la plupart des sages-femmes on m’a appris qu’une femme ne doit pas pousser tant que son col n’est pas complètement dilaté. Cet article vise à remettre en question certains modes de pensée à ce sujet ou plutôt cette absence de sujet.

Anatomie et Physiologie

L’accouchement est un processus physiologique complexe mais très simplement 3 principales étapes existent

  1. Dilatation du col
  2. Rotation du bébé dans le bassin
  3. Descente du bébé dans le bassin

Mais ces étapes n’arrivent pas l’une après l’autre, elles se déroulent toutes en même temps et à des vitesses différentes : pendant que le col se dilate, le bébé tourne et descend aussi.

1 Dilatation du col

Le col ne s’ouvre pas comme décrit dans les livres d’obstétrique : comme un joli cercle régulier qui s’agrandit (Sutton 2001). Il s’ouvre depuis l’arrière vers l’avant avec une forme d’ellipse. L’orifice interne  se retrouve attiré vers le cul de sac postérieur au début du travail et s’ouvre plus tard. A un certain moment du travail la plupart des femmes vont avoir un bourrelet de col en antérieur parce que c’est la dernière partie du col à être tirée vers le haut par-dessus la tête du bébé. Ce bourrelet n’est détecté que si un TV est pratiqué à ce moment. On entend rarement parler de bourrelet postérieur parce que cette partie du col disparait en premier. Ou bien il devient difficile de l’atteindre avec les doigts …

Le col se dilate parce que les fibres musculaires de la partie fundique de l’utérus se rétractent et raccourcissent avec les contractions. Ca tire en ouverture sur le col (Coad 2005). Ceci ne nécessite pas la pression de la présentation (le siège ou la tête du bébé) : parlons de la tête pour l’instant. Cependant, la tête influence la forme que va prendre le en se dilatant autour d’elle. Par exemple une OP bien fléchie (cfA) va créer une ouverture du col plus circulaire. Une OS (plus ou moins défléchie cf B) donnera une forme plus ovale. Pour plus d’infos sur les OP et les OS lire this post . La plupart des bébés seront entre ces deux extrêmes pendant la dilatation du col et changeront de positions pendant leur rotation.

2. Rotation

www.nucleusinc.com

Le bébé entre dans le bassin par le détroit supérieur. Comme vous pouvez voir sur les images ci-dessus ceci est plus facile avec la tête en position transverse. Pendant que le bébé descend dans le bassin la tête va être asynclite avec un des os pariétal comme guide. Ceci parce que la forme du bassin nécessite que le bébé rentre en biais. (cf image de droite). Une fois dans le bassin la tête a la place de tourner dans une bonne position pour le détroit inférieur ce qui est habituellement l’OP. La rotation est aidée par le plancher pelvien et souvent par la poussée.

3. La descente : Le reflexe expulsif

Le reflexe expulsif… et je parle de la poussée spontanée, gutturale, irrépressible…se déclenche quand la présentation descend dans le vagin et appuie sur le rectum et sur le plancher pelvien. On l’appelle le « reflexe de ferguson »- probablement d’après un homme. Ce reflexe ne dépend pas de l’état du col mais de où et comment la tête du bébé est placée. Donc si la tête du bébé touche le bon endroit avant que le col ait fini de se dilater la femme va spontanément commencer à pousser. On assiste très fréquemment à un autre scénario lorsque le col est complètement dilaté mais le bébé pas encore assez descendu pour déclencher la poussée. Malheureusement nombreux sont les praticiens qui vont dire à la femme de pousser et créer des problèmes au lieu d’attendre la descente du bébé et la poussée spontanée.

Pousser avant la dilatation complète

Lorsque nous ne disons pas aux femmes de pousser, elles vont pousser lorsque leur corps en aura besoin. Si nous dirigeons la poussée nous risquons d’aller contre la physiologie de l’accouchement et de créer des problèmes ( lire :  previous post ). La poussée spontanée avant la dilatation complète est une aide normale et physiologique quand :

  1. La tête du bébé descend dans le vagin avant que le col ne soit complètement dilaté : dans ce cas la poussée va aider le bébé à descendre au-delà du col et à repousser celui-ci.
  2. Le bébé est en OS et la partie proéminente de son occiput (partie arrière de la tête) appuie sur le rectum. Pour une OP cette partie de la tête est contre la symphyse pubienne et le bébé doit descendre plus bas avant d’appuyer sur le rectum avec la partie avant de la tête. Dans le cas d’une OS, la poussée peut aider la rotation vers une position en OP.

Je suis encore en train de chercher des preuves montrant que pousser sur un col incomplètement dilaté va abimer celui-ci. On me l’a dit très souvent mais je ne l’ai jamais constaté. J’ai rencontré des cols oedématiés (la plupart chez des femmes ayant une péridurale et peu promptes à bouger). Mais, ceux-ci arrivant sans aucune poussée. Je peux comprendre comment une poussée dirigée, forte (agrémentée de syntocinon) peut abimer un col. Mais je ne vois pas comment une femme pourrait se blesser elle-même en suivant sa poussée spontanée. A bien des égards, les arguments concernant « pousser ou ne pas pousser » sont inutiles car une fois que le réflexe de Ferguson prend le relais, il est hors de contrôle. Vous pouvez soit laisser faire, soit commander à la femme de faire ce qu’elle ne peut pas faire : arrêter de pousser.

Occasionnellement, les femmes vont se plaindre de douleurs associées à ce bourrelet de col pincé entre la tête du bébé et la symphyse pubienne pendant une contraction avec poussée. Dans ce cas, la femme peut être incitée à se placer dans une position qui va alléger la pression sur le col (en se penchant en arrière). Les femmes qu’on ne dérange pas pendant leur accouchement font souvent ça instinctivement. Récemment, lors d’une naissance dans l’eau, une maman(1er bébé) qui avait poussé à 4 pattes spontanément depuis un moment s’était mise sur le dos. Un peu plus tard elle me demanda de regarder où était le bébé (pour elle, pas pour moi). Le bébé n’était pas très loin avec un large et épais bourrelet de col devant sa tête. La mère le sentait aussi et continua à pousser comme avant. Sa fille est née à peu près 30 mins après.

Suggestions

Evitez les TV pendant le travail. Ce que vous ne savez pas peut vous influencer ou quelqu’un d’autre présent à ce moment. Les TV sont une méthode peu fiable pour mesurer l’évolution du travail, et la chronologie (vitesse de dilatation, temps de pause autorisés aux différents stades etc..) prescrite pendant le travail n’est pas prouvées scientifiquement. (lire cet article :   this post )

Ignorez les poussées et ne prononcez pas les mots « poussez » ou « poussée » pendant un accouchement. Poser des questions ou bien donner des directions dérange la femme dans ses instincts. Par exemple demander à une femme « est-ce que ça pousse ? » va l’entrainer à se demander « suis-je en train de pousser ? devrais-je ? » Penser et se poser des questions va à l’encontre de la production d’ocytocine et donc de la naissance. Si elle pousse laissez la faire et chut ! Pour plus d’infos sur la poussée en général et (un super lien audio par Gloria Lemay lire cet article :  this post)

Ne dites pas aux femmes d’arrêter de pousser. Si une femme pousse spontanément (sans que vous l’ayez coaché) elle sera incapable de s’arrêter. Pousser va l’aider à faire «  avancer son accouchement »). Lui dire de ne pas pousser lui retire son autonomie et sa puissance de femme qui accouche (avec son savoir inné et physiologique) et suggère que son corps la trompe. En plus après s’être battue contre cette envie de pousser elle va sans doute trouver difficile de suivre son corps et de pousser lorsqu’on le  lui aura permis. (Bergstrom 1997).

Si une femme pousse spontanément depuis un certain temps avec une douleur excessive (souvent sur le pubis) elle a sans doute un bourrelet de col antérieur pincé contre la symphyse pubienne. Cela ne nécessite pas un TV pour le vérifier (sauf si elle vous le demande) Si vous suspectez ou avez confirmation d’un bourrelet de col antérieur

  • Rassurer la qu’elle a fait beaucoup de chemin et qu’il ne reste plus qu’un petit peu.
  • Demandez lui de laisser son corps faire ce dont il a besoin , mais sans forcer la poussée
  • Aidez là à prendre une position qui va soulager la pression sur le col et être plus confortable (souvent une position penchée en arrière)
  • Si la situation perdure et devient pesante et stressante, vous pouvez, pendant une contraction, faire une pression sus pubienne pour aider le col à remonter et « ascencionner » dans le segment inférieur.
  • Si la femme demande plus d’aide on peut repousser le bourrelet de col manuellement au dessus de la tête du bébé. Mais c’est très désagréable pour elle.

Note : cette situation de col pincé est rare et habituellement un bourrelet de col s’efface simplement sans aucun problème associé.

Résumé

Un bourrelet de col antérieur est un phénomène normal lors d’un accouchement. Cela ne nécessite pas d’acte ou de surveillance particulière et mieux vaut qu’il ne soit pas diagnostiqué. Les complications associées à un bourrelet de col sont liées à son diagnostic et à la façon de le traiter comme si c’était un problème.

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