La rupture prématurée des membranes à terme : risque et impatience

La plupart des femmes perdent les eaux vers la fin de leur travail. Cependant, pour une certaine minorité, la rupture de la poche des eaux arrive avant le tout début du travail. La prise en charge standard dans cette situation est de diriger ou déclencher le travail en utilisant des prostaglandines et/ou de l’ocytocine pour stimuler les contractions. Les femmes qui choisissent d’attendre s’entendent souvent dire que leur bébé a des risques accrus d’infection et sont fermement incitées à avoir une perfusion d’antibiotiques pendant le travail (en France, ce choix ne leur est pas donné explicitement). Dans mon expérience, la plupart des femmes acceptent le déclenchement plutôt que d’attendre. Je me demande combien de ces femmes feraient un choix différent si elle savait qu’il n’y a pas de risque accru d’infection pour leur bébé ?

La précipitation pour déclencher le travail et faire sortir le bébé après la rupture des membranes est assez récente. Quand j’ai eu mon diplôme en 2001 l’attitude standard en Grande Bretagne pour une femme qui appelait au téléphone pour dire qu’elle avait perdu les eaux (tout étant normal par ailleurs) était : « si vous n’êtes pas en travail dans 3 jours rappelez nous pour un RV » Les années suivantes on est passé de 72h à 48h, puis 24h, puis 18h, puis 12h et maintenant 0h. Vous auriez tort de penser que ce changement d’attitude s’est basé sur des données nouvelles à propos des dangers d’attendre le début du travail.

Cet article se base principalement sur une série de revue Cochrane parce que les hôpitaux sont censés baser leur protocoles sur les données de la recherche. Les obstétriciens ont aussi un grand respect de celles ci. Certainement plus que d’autres formes de savoir souvent utilisés par les sages-femmes (expérience, intuition etc…)  J’ai remarqué qu’une « bonne » revue de la recherche présentée avec un sourire fait des miracles quand on veut aller contre une norme institutionnelle. Cependant, notez que la qualité d’une revue de la littérature est à la mesure des études qu’elle passe en revue. En matière de recherche, les questions posées, les méthodes utilisées nous disent beaucoup sur le contexte socioculturel du savoir qui est évalué. Par exemple dans la plupart des études le groupe « expectative » est le groupe expérimental et le groupe « conduite à tenir habituelle » (qui a été introduite auparavant sans preuves avérées) est le groupe contrôle.

Résultats : prise en charge active du travail vs expectative

Pour les bébés

Une revue de la base Cochrane ( Cochrane review) comparant une prise en charge active du travail à l’expectative conclut que « moins d’enfants ont eu besoin de soins intensifs en néonatologie dans le groupe « prise en charge active » bien qu’on ait retrouvé aucune différence pour les taux d’infection néo natale entre les deux groupes » Regardons cela d’un peu plus près.  On retrouve plus d’enfants nécessitant des soins intensifs en néonatologie si leur mère a attendu la mise en route naturelle de son travail après la rupture. Ce n’est pas surprenant si on considère les protocoles envoyant de façon routinière les nouveaux nés à la nurserie pour les « observer » après une rupture prolongée des membranes. Ce qui est significatif c’est qu’il n’y a pas d’augmentation des taux d’infection néonatale pour ces bébés. Classiquement ces bébés sont séparés de leur mère sans raisons pour être observés « au cas où ». Les conséquences de cette séparation inutile pour : le bébé, la mère et l’allaitement, ne sont pas prises en compte en dépit des preuves  prônant le peau à peau. Laisser le bébé en peau à peau ininterrompu réduit le risque d’infection grâce à la colonisation du bébé par les bactéries de sa mère (qu’il connait déjà et avec lesquelles il « sait vivre »), réduit le stress et favorise la mise en route de l’allaitement. Même si il y a des inquiétudes au sujet du bébé, la mère est sans doute la personne la mieux placée pour « observer » le bien être de son bébé.

Pour les mères

La base Cochrane a trouvé une légère augmentation dans le risque d’endométrite chez les femmes pour qui on a attendu que le travail se déclenche. Le risque est minime et vous devez déclencher 50 femmes pour éviter 1 infection. En plus ces études sont réalisées à l’hôpital qui n’est pas le lieu idéal pour éviter les infections. N’oublions pas non plus qu’une endométrite peut être traitée.

L’expérience : prise en charge active du travail vs expectative

Seulement une étude de la revue Cochrane s’est préoccupée de ce que pensaient les femmes de leur expérience (pas de surprise sur ce point). Dans cette étude, les femmes qui avaient eu leur travail dirigé ont eu tendance à cocher la case disant qu’il n’y avait « rien qui leur avait déplu dans leur prise en charge ». L’utilisation d’études pour évaluer les expériences comporte beaucoup de limites, et une bonne étude qualitative est nécessaire pour cela. Par exemple comment une femme peut elle comparer une expérience (déclenchement) à une autre qu’elle n’a pas vécu (un travail physiologique) ?- vous ignorez ce que vous ignorez. Ainsi, une femme croyant qu’elle protège son bébé en acceptant que son travail soit dirigé, ne dénigrera à mon avis sûrement pas cette approche. La revue Cochrane précise qu’il n’y a pas d’étude sur les impressions maternelles au sujet de leur prise en charge ni sur la dépression post natale. Dommage.

Les antibiotiques : juste au cas où ?

La revue Cochrane au sujet des antibiotiques pour la rupture prématurée des membranes à terme conclut que : « aucune recommandation claire ne peut émerger des résultats de cette revue de la recherche sur cette question clinique importante, ceci dû au manque de données fiables. Des études plus précises randomisées contrôlées sont nécessaires pour évaluer les effets de l’utilisation systématique des antibiotiques chez les femmes ayant une rupture prématurée des membranes à terme avant travail »

Il apparait donc que les femmes et les bébés reçoivent de hautes doses d’antibiotiques pendant le travail sans preuves pour étayer cette pratique. En plus ces ATB pourraient avoir à court et long terme des effets secondaires. Lorsque j’étais étudiante, une mère m’a interrogé sur ce qui se passerait si son bébé (in utéro) était allergique aux ATB. Je n’ai pas su lui répondre et j’ai demandé à un référent…après une réponse longue et compliquée j’ai réalisé qu’il ne savait pas non plus. Je me demande si la plupart des effets secondaires ne sont pas plus subtiles qu’un choc anaphylactique. L’effet que je rencontre le plus est le muguet buccal chez le bébé et les problèmes d’allaitement relatifs à celui-ci.

Choisir d’attendre

En référence à la revue Cochrane à propos de déclenchement vs expectative : « comme l’expectative n’est sans doute pas si différente de la prise en charge active du travail, les femmes doivent recevoir une information appropriée pour faire un choix éclairé ». Je ne suis pas sûre que la plupart des femmes reçoivent cette information mais plutôt qu’on leur dit que leur bébé courre un risque. Nous savons tous qu’une femme peut faire n’importe quoi si elle croit que c’est dans l’intérêt de son enfant. Qu’est ce qu’il se passe si une femme choisit d’attendre que son travail démarre ?

La plupart (95%) des femmes vont entrer en travail dans les 24h suivant la rupture de leurs membranes. Quelques unes vont attendre un peu plus longtemps. Ashlee, que j’ai récemment suivie pour son accouchement m’a autorisée à partager son expérience et ses photos. La fille d’Ashlee, Arden a appris à sa famille et à leur sage-femme la patience et la confiance. Nous avons attendu 63h entre la rupture de la poche des eaux et son arrivée dans le monde. Après un travail de 2h20 elle est née en douceur dans l’eau et dans les bras de sa mère (remarquez le cordon autour du cou). Je me demande comment aurait été cette naissance si Ashlee avait choisi de suivre les protocoles hospitaliers. Au lieu de cela elle a comparé le faible risque d’endométrite (qui peut être traité si besoin) avec les risques du syntocinon (cf syntocinon) et du RCF continu pour elle et son bébé. Elle a choisi de rester à la maison avec ses propres bactéries et de  laisser sa fille décider quand elle serait prête à naitre.

Suggestions pour attendre

  • Encourager la mère à voir les choses positivement. Nous avons ainsi tout le temps pour préparer la naissance et l’arrivée du bébé. Elle peut passer le temps à se détendre, dormir et se faire dorloter.
  • Le vagin se « nettoie » vers le bas. Réduisez le risque infectieux en ne pratiquant aucun toucher vaginal. Si un TV est nécessaire utilisez absolument un gant stérile. Certaines femmes aiment aussi « booster » leur immunité avec des suppléments alimentaires (vitamine, ail, échinacée).
  • Encourager la mère à être attentive, connectée à son bébé et à vous communiquer chaque changement par ex. si elle ne se sent pas bien, si elle a de la température, si le liquide change de couleur ou d’odeur, si les mouvements du bébé diminuent etc..
  • J’ai remarqué que l’acupuncture et la méthode Bowen (http://www.passeportsante.net/fr/Therapies/Guide/Fiche.aspx?doc=technique_bowen_th) stimulent les contractions. Cependant si le col n’est pas prêt, les contractions vont tourner court. Si le col est prêt cela peut suffire à lancer le travail. La stimulation des mamelons va aussi stimuler l’ocytocine (ainsi que la stimulation du clitoris)
  • Le plus important est de faire confiance au processus : l’accouchement va venir.
  • Une fois que le bébé est né, garder la mère et l’enfant ensemble en peau à peau pour réduire le risque d’infection (ceci vaut pour toutes les naissances)

Résumé

Il n’y a pas de risque accru d’infection pour le bébé après une rupture des membranes avant travail. Il y a une très légère augmentation du risque d’infection utérine pour la mère. Celle-ci pourra être diagnostiquée et traitée si besoin. Donner des antibiotiques « au cas où » n’est pas recommandé au vu de la recherche actuelle et peut causer des problèmes à la mère et à l’enfant. Les femmes doivent recevoir l’information complète pour pouvoir prendre leur décision à propos de la prise en charge médicale ou non de cette situation. Les femmes qui choisissent d’attendre le début du travail devraient être encouragées à le faire. Les bébés ne devraient pas être séparés de leur mère « au cas où ».

You can read this in English here.

À propos de midwifethinking

independent midwife, lecturer and student of all things birthy
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