Le placenta : principal matériel de réanimation


Les connaissances à propos des bénéfices à court et long terme du « clampage tardif du cordon » sont finalement issues de la pratique. Les sages-femmes et parfois les obstétriciens réalisent l’importance de laisser la circulation placentaire s’arrêter avant d’intervenir. Personnellement je n’aime pas le terme « clampage tardif du cordon »  mais préfère « clampage prématuré » pour décrire les différentes pratiques à ce sujet. Mais quelque soit le terme employé, la bonne nouvelle c’est que les bébés sont « gagnant » en terme de pratique. Les principaux bénéfices physiologiques sont regroupés dans une revue de la base cochrane :

« les bénéfices néonataux attendus par l’allongement de la perfusion placentaire sont une augmentation des taux d’hémoglobine (Prendiville 1989), de meilleurs taux de fer associés à moins d’anémie dans l’enfance (Chaparro 2006 ; WHO 1998b), un meilleur flux sanguin vers les organes vitaux, une meilleure adaptation cardio-pulmonaire, et une augmentation de la durée de l’allaitement (allaitement précoce) (Mercer 2001 ; Mercer 2006). Il est de plus en plus prouvé que retarder le clampage du cordon confère de meilleurs statuts en fer jusqu’à 6 mois de vie.(Chaparro 2006 ; Mercer 2006 ; Van Rheenen 2004)

La littérature note également que le clampage tardif est associé à une augmentation du risque de jaunisse chez le nouveau-né. Paradoxalement,  Mercer et  Skovgaard (2002), citent des études qui réfutent ce lien. Personnellement je me demande si injecter de l’ocytocine alors que le placenta fonctionne encore n’intervient pas dans le risque de jaunisse. Le syntocinon IV pendant le travail a été reconnu comme facteur favorisant la jaunisse depuis 1974 (faites une recherche sur google pour plus d’infos). Toutes les études dans la revue de ma base Cochrane ont été réalisées dans des maternités où la plupart des femmes ont une injection d’ocytocine pour diriger la délivrance. J’ai très rarement rencontré plus qu’un ictère léger suite à une naissance physiologique. Quelqu’un a-t-il besoin d’un sujet de recherche ?

Réanimation et clampage prématuré du cordon

pediatrics.about.com

Cet article explore la pratique du clampage prématuré du cordon lorsqu’un bébé a besoin d’être réanimé. J’entends souvent des récits d’accouchement avec « ils ont (ou j’ai) du couper le cordon parce que le bébé avait besoin d’être réanimé ». Dans les ateliers de réanimation néo-natale à l’hôpital les praticiens apprennent 1- évaluer le nouveau-né; 2-appeler du renfort; 3-clamper et couper le cordon; 4-emmener le bébé dans la salle de réanimation etc… Pour des raisons évidentes réanimer un bébé est stressant et je comprends l’intérêt pour les sages-femmes et médecins d’être dans une pièce spéciale, propre et adaptée sans les parents inquiets qui regardent et posent des questions. Cependant, cette approche n’a pas de sens si vous considérez la physiologie de l’adaptation à la vie extra-utérine, ou bien l’importance de la mère dans l’adaptation du nouveau-né et ce d’autant plus dans le cas d’une éventuelle réanimation.

Physiologie de l’adaptation du nouveau-né

Celle-ci est extrêmement complexe et sans doute très ennuyeuse pour ceux qui ne sont pas intéressés dans les sciences ou la physiologie. Si vous voulez une version complète et scientifique lisez l’ article de Mercer et Skovgaard (2002). En voici une version simplifiée…

Le bébé/placenta a un système sanguin différent de celui de la mère. Le placenta joue le rôle de poumon permettant les échanges gazeux (oxygène et dioxide de carbone)via la chambre intervilleuse, entre le système sanguin du bébé et celui de sa mère. Avant la naissance, un tiers du volume sanguin du bébé/placenta est dans le placenta en permanence afin de faciliter ces échanges gazeux.

Après la naissance, ce « sang placentaire » est transféré au bébé par le cordon augmentant ainsi le volume sanguin circulant chez le bébé. Ceci a deux effets majeurs :

  1. Fournir au bébé le volume sanguin nécessaire au cœur pour diriger 50% de celui-ci vers les poumons (8% avant la naissance). Ce sang supplémentaire remplit les capillaires pulmonaires permettant ainsi leur expansion ceci supportant l’ouverture des alvéoles. Elle facilite également la clairance pulmonaire fluide des alvéoles. Ces modifications  permettent au bébé de respirer de manière efficace.
  2. Augmenter le nombre d’hématies circulantes lesquelles transportent l’oxygène. Ceci augmente les capacités du bébé à envoyer l’oxygène dans tout son corps.

Ce transfert du volume sanguin du placenta aux poumons a lieu dans les minutes qui suivent la naissance. Les livres vous diront 3-7 minutes mais j’ai senti des cordons battre pendant bien plus longtemps que cela. Pendant que ces changements se font, le placenta continue à fournir de l’oxygène au bébé jusqu’à ce que celui-ci commence à respirer.

La plupart des bébés vont se mettre à respirer rapidement après la naissance et le clampage prématuré du cordon ne va pas avoir d’effet immédiat remarquable. Les effets d’une réduction du volume sanguin seront tout de même  présents bien que discrets (cf la recherche sur Cochrane).

Le besoin de réanimation

Il y a deux raisons pour lesquelles les soignants décident d’abandonner le « clampage tardif du cordon » et de le couper afin de réanimer un bébé. Dans tous les cas ceci va mettre le bébé en difficulté. En premier lieu cela peut tout simplement déclencher le besoin de réanimer.

1. Manque de connaissance et de patience (et juste un peu de panique)

Ceci arrive très souvent quand le bébé est lent à mettre en route sa respiration. Celui-ci est toujours oxygéné par le placenta et se relaxe grâce aux effets de l’augmentation de son volume sanguin. C’est particulièrement courant avec les bébés nés dans l’eau. Ceux-ci ont un bon tonus et leur couleur vire très lentement du bleu au rose. Il est même parfois difficile de remarquer lorsqu’ils se mettent à respirer. Leur couleur  peut être le seul paramètre évident de leur adaptation. Le cordon bat au même rythme que le cœur du bébé, et le sentir (ou le voir) va vous rassurer sur le fait que tout va bien. Malheureusement, la réponse habituelle à cette situation est de couper le cordon pour réanimer le bébé : en réponse à l’arrêt de la circulation placentaire et au stress de la séparation d’avec sa mère le bébé va pleurer.  Mais le bébé peut aussi se retrouver en difficulté privé de la circulation placentaire et nécessiter une réanimation étant alors incapable de poursuivre seul son adaptation à la vie aérienne.

Ce film montre une naissance hors de la maison : le bébé s’adapte tranquillement sans être bousculé et soutenu par la circulation placentaire :

Alors que ce bébé est forcé à pleurer:

2. Un bébé en difficulté

Voici un bébé qui a passé un moment difficile pendant sa naissance et qui aurait bien besoin d’un peu de soutien pour s’adapter à la vie extra utérine.

Cette situation est bien souvent la conséquence d’une série d’interventions pendant sa naissance comme la poussée dirigée, la rupture artificielle des membranes, la perfusion de syntocinon. Cela peut aussi être du à un cordon court réduisant le flux sanguin juste avant la naissance (un cordon lâche ne provoquant jamais cela). Un bébé en difficulté est mou et sa couleur va du bleu au blanc. Il se peut aussi qu’il y ait eu du méconium  pendant l’accouchement, et son rythme cardiaque est peut-être lent ou en train de ralentir. Ce bébé pourrait sûrement démarrer avec un peu d’aide mais il a surtout besoin de la circulation placentaire. Tant que le cordon est intact, le bébé reçoit toujours de l’oxygène ce qui est mieux que rien. En plus, le volume sanguin et l’hémoglobine supplémentaire vont l’aider à transporter chaque molécule d’oxygène qu’il recevra au niveau de ses poumons via une réanimation.

Importance de la mère et de la famille dans la réanimation

Il est très important que la mère, le père ou d’autres personnes importantes soit impliquées dans la réanimation de ce bébé en difficulté.

Pour le bébé

Un bébé a passé des mois entiers dans le ventre de sa mère et il connait sa voix et son odeur. Il a aussi appris à connaitre la voix de son père et/ou de tout autre membre de la famille. Qu’on le tienne tendrement enlacé, qu’on lui parle et qu’on le caresse est souvent suffisant pour que la respiration démarre. Même s’il a besoin de plus, être tenu par sa mère en peau à peau, plutôt que d’être posé sur une table de réanimation sera sûrement plus efficace.

Pour la mère, le père et/ou les autres membres de la famille

Pouvoir toucher et voir leur bébé est sûrement moins stressant que de le savoir « être techniqué » dans une autre pièce. Etre impliqué dans l’assistance donnée au bébé pour son « démarrage » renforce les parents dans leur place. Les pères sont souvent très fiers d’avoir été celui qui a encouragé le premier souffle de leur bébé en soufflant doucement sur son visage. En plus les mères savent souvent instinctivement comment aider leur bébé. Je me souviens d’une mère me disant qu’elle sentait que son bébé avait besoin d’être dans une certaine position contre sa poitrine. Quand elle l’a installé ainsi sa respiration est devenue parfaitement régulière.

Voici un film d’une naissance  sans assistance où une mère réanime son bébé :

Suggestions

  • Assurez-vous que votre bébé ne se trouvera pas en difficulté en minimisant les interventions inutiles.
  • Ne clampez pas ou ne coupez pas le cordon
  • Donner au bébé du temps pour son adaptation. Si le cordon bat, le placenta fournit de l’oxygène au bébé…détendez vous et rassurez la maman si elle en a besoin.
  • Ne clampez pas ou ne coupez pas le cordon
  • Si le bébé a besoin d’assistance, commencez lentement, par une stimulation douce, en lui parlant, lui soufflant sur son visage (ça peut-être fait par un des deux parents)
  • Ne clampez pas ou ne coupez pas le cordon
  • Si d’autres soins sont nécessaires, apportez le matériel de réanimation près du bébé et réanimez le dans les bras de sa mère.
  • Ah j’allais oublier : Ne clampez pas ou ne coupez pas le cordon

Note : l’aspiration systématique du nouveau né est totalement inutile, invasive et peut potentiellement créer des problèmes en stimulant une réponse vagale (une chute du rythme cardiaque). Vous trouverez des photos incroyables d’un bébé réanimé dans les bras de sa mère ici.

Résumé

Les bébés naissent avec leur propre matériel de réanimation. Non seulement le placenta aide le bébé à s’adapter à la vie aérienne mais il l’aide aussi en cas de réanimation. Il n’y a pas de raison de clamper et couper le cordon d’un bébé qui a besoin d’aide. Ceci peut créer plus de problèmes pour le bébé et la mère. Tout ce qui a besoin d’être réalisé peut être fait avec le soutien du placenta et l’implication de la maman.

Lectures et Ressources supplémentaires

Mercer Skovgaard et Erickson-Owens (2008) ont rédigé un chapitre très interessant sur l’adaptation du nouveau-né depuis la circulation placentaire jusqu’à la respiration : dans ce livre.

Plus d’infos au sujet de la délivrance et du « retard au clampage » : cet article De Sarah Buckley.

Nicholas Fogelson (obstétricien) fait une présentation très claire sur la recherche concernant le clampage précoce ici.

Une interview très interessante avec le Dr Mercer

George M Morley a écrit un article très fouillé à propos de la physiologie de l’adaptation du nouveau-né à la vie aérienne, et de la réanimation.

Ndt : Les liens indiqués sont en anglais…

À propos de midwifethinking

independent midwife, lecturer and student of all things birthy
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